| XX省第XX人民医院 | |||
| 入院记录 | |||
| 姓名：姓名 | 科室：科室名称 | 床位号：床位号 | 住院号：住院号 |
| 姓名：姓名 | 性别：性别 | 年龄：年龄 |
| 民族：民族 | 婚姻：婚姻状况 | 职业：职业类别代码 |
| 现住址：地址_省地址_市地址_县地址_乡 | |
| 出生地：出生地_省出生地_市出生地_县 | |
| 入院时间：2025-07-17 13:23:00 | |
| 病历陈述者： | |
主诉：右上腹痛伴皮肤黄染3天
现病史：入院前1天患者因右上腹疼痛伴皮肤黄染于当地医院就诊,行上腹部CT检查示:胆总管扩张,内见强回声光团伴声影,考虑“胆总管结石”可能性大,未治疗。患者自发病以来伴有恶心、厌油、尿色深黄。今为进一步明确诊断及治疗,门诊拟以“胆总管结石”收入院。发病以来,患者精神欠佳,睡眠可,食欲减退,大小便无明显异常,大便颜色偏浅,体重无明显变化。否认发病前有不洁饮食史,否认与肝炎患者密切接触史。
既往史：高血压2年余，自服“美托洛尔片”，未规律测量血压，目前病情相对平稳。糖尿病4年余，口服二甲双胍规律治疗，未监测血糖。否认病毒性肝炎、肺结核病史,否认高血脂病史,否认脑血管疾病、心脏病史,否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒、手术史,过敏史:否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。平时健康状况：良好，疾病史：无。传染病史：无。预防接种史：无。
手术外伤史：手术:无。外伤：无。
输血史: 无。
过敏史：无。
个人史：出生于***省,久居于***,生活起居尚规律,无化学物质、放射物质、有毒物质接触史,无冶游、吸毒史,无吸烟、饮酒史。疫水接触史：无。吸烟史：无。饮酒史：无。毒品接触史：无。
婚育史：未婚
月经史:无
家族史：父母健在,无家族及遗传病史。
以上病史情况属实（病史陈述者签字）： 签名时间： 年 月 日 时 分
| 中医“四诊”观察结果 |
体 格 检 查
T：36.5℃ P：90次/分 R ：20次/分 BP：106/64mmHg
体重：体重kg 指脉氧：指脉氧%
一般情况：神志清醒,发育正力型,营养良好,正常面容,安静表情,步行入院,对答切题,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤粘膜色泽轻度黄染,有黄染;未见皮疹、出血点,未见脱屑、紫癜,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。。
头部及其器官:头颅无畸形,未及包块,无触痛。五官端正,双侧眼睑正常,无下垂,睑结膜未充血,巩膜轻度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形,外耳道通畅无分泌物,乳突区无压痛,双侧听力粗测正常;鼻外形无异常,无鼻翼扇动,鼻腔通畅,未见异常分泌物,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛;口唇红润,口腔粘膜无破溃,牙齿排列整齐,齿龈无肿胀、溢脓,双侧腮腺开口处无脓性分泌物,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。。
颈部:颈运动正常,无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉无异常博动,气管居中,双侧甲状腺无肿大。。
胸部:视诊：胸廓对称，呼吸运动正常，乳房正常。触诊:语颤正常。叩诊：双肺叩诊正常清音。听诊：呼吸音清晰。
心脏：视诊：心尖搏动位置位于第五肋骨间隙左锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常。叩诊：心脏相对浊音界正常。听诊：无心包摩擦音，心率：心率次/分，心律整齐，无心脏杂音。
腹部:视诊：腹部平坦对称，无腹壁静脉曲张。触诊：腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，脾脏未触及，肾脏未触及。叩诊：移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
脊柱四肢：脊柱外形正常，棘突无压痛，四肢未见异常，活动无受限，四肢各关节未见异常，活动无受限。
神经系统:未查
肛门直肠：未查
外生殖器：未查
专 科 检 查
神清,全身皮肤粘膜轻度黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大;腹平坦,双侧对称,呼吸运动正常,无陈旧性疤痕,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及肠蠕动波;腹肌柔软,右上腹有压痛,未触及肿物及包块,无液波震颤。肝于右锁骨中线肋缘下及剑突下未触及,脾于左肋缘下未触及,墨菲氏征阴性,肝上界于右锁骨中线上第五肋间叩出,肝浊音界正常,肝下界位于右肋缘下,肝脾肾区无叩痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次/分,无血管杂音,无振水音,双下肢无水肿。肛门指诊:肛缘无肿物,肛门括约肌紧张度适中,直肠四壁光滑,未触及肿物,指套退出无染血
辅 助 检 查
暂缺
初步诊断：1.胆总管结石伴胆管炎2.胆管扩张3.睡眠障碍4.高脂血症 医师签名：医师签名 记录时间： | |
补充诊断：补充诊断 医师签名：医师签名 记录时间： | |
修正诊断：修正诊断 医师签名：医师签名 记录时间： | |
诊断选择诊断：出院西医诊断_名称 医师签名：医师签名 记录时间： |
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