​2025-07-06　　　　　　　　　　　　　　　　​​上级医师签名​查房记录

​​今***副主任医师查房,患者未诉不适,一般情况可,大小便正常。查体:生命征平稳,神清,皮肤巩膜轻度黄染,心肺听诊无异常。腹平软,右上腹有压痛、无反跳痛,肝脾肋缘下未触及,移动性浊音阴性,墨菲氏征阴性。双下肢无浮肿。辅助检查:全血CRP:C反应蛋白6.95mg/L,*白细胞计数6.47x10^9/L,中性粒细胞比率63.70%,*血红蛋白132g/L,*血小板328x10^9/L。肝功能检查(10项):*白蛋白39.1g/L↓,总胆红素27.8umol/L↑,直接胆红素22.0umol/L↑,间接胆红素5.8umol/L,*丙氨酸氨基转移酶245U/L↑,*天门冬氨酸氨基转移酶322U/L↑,*γ-谷氨酰转肽酶1545U/L↑,*碱性磷酸酶891U/L↑,前白蛋白168mg/L↓。CT非腹部平扫+薄层(单部位)(2025-05-29 14:56):双肺多发小结节影,建议随诊。辅助检查:MR上腹部平扫+MRCP+DWI(2025-06-03 09:53):1.肝总管-胆总管十二指肠后段结石;肝内外胆管扩张,胆管扩张症?胆囊增大,胆囊炎;请结合增强影像学评估。2.脾脏稍增大。常规心电图(2025-06-04 12:50):1.窦性心律不齐2.短PR间期3.左心室高电压。查房后示:患者一般情况可,已将病情充分告知患者及其家属,患者及其家属强烈拒绝行左半肝切除+胆肠吻合术,要求行腹腔镜下胆总管切开取石+术中胆道镜取石+胆囊切除+T管引流术,继续完善相关术前准备,拟周一行手术治疗。  ​​

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　​​医师签名​

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