主诉：​​​心悸2周，加重1天。​​

   ​现病史：​​​2 周前无明显诱因出现心悸，呈持续性，伴乏力，日常步行 200 米即需停下休息，无胸痛、晕厥。无发热、咳嗽、咯血；无下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难。1 天前心悸加重，自测脉搏不齐，波动于 110-130 次/分，遂于我院急诊就诊。急诊心电图示“心房颤动伴快速心室率（HR 128 次/分）”，血压 155/92 mmHg，SpO₂ 96%（未吸氧）。予胺碘酮 150 mg 静推后心率降至 92 次/分，收入心血管内科。​​

　　既往史：​​​高血压病史20年，最高血压180/100 mmHg，平素服用“硝苯地平控释片 30 mg qd”，血压控制在130/90 mmHg左右；2型糖尿病病史5年，平素口服二甲双胍，血糖控制尚可。平时健康状况：​​良好​，疾病史：​​无​​​。传染病史：​​无​。预防接种史：​​无​​​预防接种药品​。​​​​​

　　手术外伤史：​​手术:​​无​​​，手术名称及时间:　​​。外伤：​​无​​。​，外伤情况及时间：​　​​​​

　　​输血史: ​​无​​​输血过程记录​。

​　　​过敏史：​​无​。​​​过敏药物​

　　​个人史：​​疫水接触史：​​无​​。吸烟史：​​无​。​饮酒史：​​无​​​​​。毒品接触史：​​无​​​毒品名称​。　​​​​

　　​婚育史：​​​ctrl+/ 唤醒AI​​​​​

　　月经史:​​性别​​​​​

​​​​​　　家族史：​​ctrl+/ 唤醒AI​

   以上病史情况属实（病史陈述者签字）：　　　　　签名时间：​　年　月　日　时　分​​

​体 格 检 查​

   ​​T：​​36.4​​​℃   P：​​102​​次/分    R ：​​18​​次/分   BP：​​158​​/​​86​​​mmHg
　　体重：​​体重​kg　　指脉氧：​​​指脉氧​%  ​​

　　​一般情况：​​神志清，自主体位，查体合作。​​​​​

​　　​​​​皮肤黏膜:​​​色泽正常，其他：​​　​​。

　　​淋巴结:​​浅表淋巴结无肿大，其他：​​。​​

　　头部及其器官:​​​​​眼：​瞳孔等圆等大​​，瞳孔对光反射灵敏。​​耳:​乳突无压痛。​鼻:​　无鼻塞，无异常分泌物​​，鼻翼无扇动，副鼻窦无压痛，​口：​​​唇正常，​​​​舌正常，无龋齿，扁桃体正常，​咽部正常　　​​​​。

　　​​颈部:​​无颈项强直，颈动脉正常，​​无浅静脉怒张，气管正中，​​甲状腺正常​​​。　　​

　　胸部:​​​视诊：​胸廓对称​​，呼吸运动正常，乳房正常​。触诊:​语颤正常。​叩诊：​双肺叩诊正常清音。​听诊：​呼吸音清晰。​　​​​

　　​心脏：​​​视诊：​心尖搏动位置位于第五肋骨间隙左锁骨中线内0.5cm。​​触诊：​心尖搏动正常​​。​叩诊：​心脏相对浊音界正常。​听诊：​无心包摩擦音，心率：​​​心率​次/分，心律整齐​​，无心脏杂音。​​​

   ​腹部:​​​视诊：​腹部平坦对称，无腹壁静脉曲张。​​触诊：​腹软，全腹无压痛​​，无反跳痛​​，未扪及​腹部包块​​，肝脏未触及​​，胆囊未触及，Murphy征阴性​​，脾脏未触及，肾脏未触及。​​叩诊：​移动性浊音阴性​​，​双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常​​，无气过水声​​，无血管杂音。 ​​​

　　脊柱四肢：​​脊柱外形正常​​，棘突无压痛，四肢未见异常，活动无受限，四肢​​各关节未见异常，活动无受限。​​​

　　​神经系统:​​​​​未查​​​四肢肌张力：　​​，​四肢肌力：​​​　,肢体瘫痪：​　​，腹壁反射正常引出​​​，​肱二头肌腱反射：双侧正常引出​​，肱三头肌腱反射：双侧正常引出，​​膝腱反射：双侧膝腿反射正常引出​​，跟腱反射：双侧正常引出​​，Babinski氏征：阴性​​，Haffmann氏征：阴性​​，Oppenhe氏征：阴性​​，Lesegue氏征：阴性​​，Gordon氏征：阴性​​，Kernig氏征：阴性​​，​踝阵挛：阴性​​，髌阵挛：阴性​​　　​​​

　　​肛门直肠：​​未查​​​​肛门指诊检查结果描述​

​　　外生殖器：​​​​未查​​​​​外生殖器检查结果描述​

​专 科 检 查​

  ​​心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线外 1 cm，心率 122 次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软无压痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。​​

​辅 助 检 查​

  ​​心电图：房颤伴快速心室率（HR 128 次/分），QRS 波群正常，无 ST-T 改变。超声心动图：左房扩大（LA 45 mm），LVEF 58%，未见瓣膜病变。​​