主诉：​​​右上腹隐痛伴皮肤巩膜黄染1周,乏力心悸2天。​​

   ​现病史：​​​患者1周前无明显诱因出现右上腹持续性隐痛,伴食欲下降、恶心,无呕吐。随后发现皮肤及巩膜黄染,尿色深黄,无寒战高热。2天前出现乏力、活动后心悸,无胸痛晕厥。外院查肝功能明显异常(ALT 324 U/L、AST 287 U/L、TBil 112 μmol/L),予“保肝”处理后症状无缓解。患者既往无肝病病史,近期未服用中药或饮酒。为进一步诊治收入我院。发病以来精神欠佳,睡眠差,大便陶土色,体重下降2 kg​​

　　既往史：​​​肺腺癌IV期(骨转移)确诊4个月,已行3周期GC方案化疗(吉西他滨+顺铂),末次化疗时间为10天前(2025-4-8);高血压病3级(极高危)8年,口服氨氯地平;2型糖尿病5年,胰岛素控制;无肝炎、结核病史;无手术外伤史;无输血史;无药物过敏史。平时健康状况：​​良好​，疾病史：​​无​​​。传染病史：​​无​。预防接种史：​​无​​​预防接种药品​。​​​​​

　　手术外伤史：​​手术:​​无​​​，手术名称及时间:　​​。外伤：​​无​​。​，外伤情况及时间：​　​​​​

　　​输血史: ​​无​​​输血过程记录​。

​　　​过敏史：​​无​。​​​过敏药物​

　　​个人史：​​吸烟40年(已戒2年),偶饮酒。无疫区旅居史。疫水接触史：​​无​​。吸烟史：​​有：​。​饮酒史：​​无​​​​​。毒品接触史：​​无​​​毒品名称​​。　​​​​

　　​婚育史：​​已婚，30岁结婚，配偶建在​​​​​​

　　月经史:​​无​​​​​​

​​​​​　　家族史：​​父亲肺癌去世,母亲高血压,无家族性肝病史。​

   以上病史情况属实（病史陈述者签字）：　　　　　签名时间：​　年　月　日　时　分​​

​体 格 检 查​

   ​​T：​​37.8​​℃   P：​​102​​次/分    R ：​​24​​​次/分   BP：​​138​​/​​85​​​mmHg
　　体重：​​体重​kg　　指脉氧：​​​指脉氧​%  ​​

　　​一般情况：​​神清,精神萎靡,贫血貌​​​​​​

​　　​​​​皮肤黏膜:​​​​皮肤巩膜重度黄染,肝掌(+)。​​。

　　​淋巴结:​​左锁骨上触及2枚肿大淋巴结，最大直径2cm。质硬，固定。​​​。​​

　　头部及其器官:​​​未见异常​。

　　​​颈部:​​​颈静脉无充盈​​。　　​

　　胸部:​​双肺呼吸音粗,心律齐,未闻及杂音。​​​

　　​心脏：​​​​​心率​​​

   ​腹部:​​腹部:右上腹压痛(+),肝肋下3 cm、质中,脾未触及,移动性浊音(-)。四肢:双踝轻度水肿,肌力IV级。​​​

　　脊柱四肢：​​​脊柱检查结果​

　　​神经系统:​​​​​未查​​​四肢肌张力：　​​，​四肢肌力：​​​　,肢体瘫痪：​　​，腹壁反射正常引出​​​，​肱二头肌腱反射：双侧正常引出​​，肱三头肌腱反射：双侧正常引出，​​膝腱反射：双侧膝腿反射正常引出​​，跟腱反射：双侧正常引出​​，Babinski氏征：阴性​​，Haffmann氏征：阴性​​，Oppenhe氏征：阴性​​，Lesegue氏征：阴性​​，Gordon氏征：阴性​​，Kernig氏征：阴性​​，​踝阵挛：阴性​​，髌阵挛：阴性​​　　​​​

　　​肛门直肠：​​未查​​​​肛门指诊检查结果描述​

​　　外生殖器：​​​​未查​​​​​外生殖器检查结果描述​

​专 科 检 查​

  ​​参照体格检查​​

​辅 助 检 查​

  ​​(门诊2026-04-18):血常规:WBC 12.8×10^9/L,Hb 89 g/L,PLT 165×10^9/L;肝功能:ALT 412 U/L(↑8倍),AST 356 U/L(↑7倍),TBil 145 μmol/L(↑4倍),ALP 248 U/L,GGT 312 U/L,Alb 28 g/L;凝血功能:PT 18 s,INR 1.7;肾功能:Cr 112 μmol/L(轻度↑);心肌损伤标志物:cTnI 0.25 ng/mL(↑),CK-MB 38 U/L(↑),NT-proBNP 2 860 pg/mL;肿瘤标志物:CEA 45 ng/mL;腹部CT:肝实质密度弥漫性降低,肝门区淋巴结肿大;心电图:窦性心动过速,ST-T改变(II、III、aVF导联ST压低0.5 mm)。​