主诉：​​​发现左乳无痛性肿物3月余,行根治术后1月。​

   ​现病史：​​​3月前患者沐浴时无意触及左乳外上象限一无痛质硬肿块,约“核桃”大小,无皮肤凹陷、乳头溢液。外院彩超示左乳实性占位(BI-RADS 4C),钼靶示簇状微钙化。我院行空芯针穿刺:浸润性导管癌3级。遂于2025-06-20在全麻下行左乳腺癌改良根治术,术中冰冻证实切缘阴性。术后病理:肿瘤3.8 cm,,腋窝淋巴清扫18枚，6枚淋巴结转移,ER 50%+、PR 80%+、HER2 3+、Ki-67 50%,分型Luminal B(HR+/HER2+)。术后切口愈合良好,无感染、皮瓣坏死及上肢水肿。现术后1月,为制定辅助治疗方案入院。发病以来精神食欲可,体重无下降,睡眠可,二便正常。​

　　既往史：​​​风湿性心脏病史5年,高血压史5年,口服缬沙坦80 mg qd,血压130/80 mmHg;否认糖尿病、肝炎、结核史。月经生育史:13岁初潮,周期28天,经期5天,LMP 2024-06-25;孕2产2,均为足月顺产,未哺乳。平时健康状况：​​良好​，疾病史：​​无​​​。传染病史：​​无​。预防接种史：​​无​​​预防接种药品​。​​​​​

　　手术外伤史：​​手术:​​无​​​，手术名称及时间:　​​。外伤：​​无​​。​，外伤情况及时间：​　​​​​

　　​输血史: ​​无​​​输血过程记录​。

​　　​过敏史：​​无​。​​​过敏药物​

　　​个人史：​​教师,无放射线接触;不吸烟,偶饮酒。疫水接触史：​​无​​。吸烟史：​​有：​。​饮酒史：​​无​​​​​。毒品接触史：​​无​​​毒品名称​​。　​​​​

　　​婚育史：​​ctrl+/ 唤醒AI​​​​​

　　月经史:​​​月经史:女性患者应记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况。采用月经式来表示，月经式记录格式为: 行经期(天) 月经周期关次月经时间 (LMP) 或龄初潮年龄并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育史应按下列顺序写明:足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数，并记录计划生育措施。​​​​​

​​​​​　　家族史：​​无家族性遗传病史。​

   以上病史情况属实（病史陈述者签字）：　　　　　签名时间：​　年　月　日　时　分​​

​体 格 检 查​

   ​​T：​​36.6​​℃   P：​​78​​次/分    R ：​​12​​次/分   BP：​​132​​/​​80​​​mmHg
　　体重：​​体重​kg　　指脉氧：​​​指脉氧​%  ​​

　　​一般情况：​​神清,贫血貌(-)​​​​​​

​　　​​​​皮肤黏膜:​​​​皮肤和黏膜检查结果​。

　　​淋巴结:​​​浅表淋巴结肿大​。​​

　　头部及其器官:​​​未见异常​。

　　​​颈部:​​​颈部检查结果​​。　　​

　　胸部:​​左胸壁手术瘢痕愈合好,右乳未触及包块。​​​

　　​心脏：​​​心肺腹查体无异常​​心率​​​

   ​腹部:​​​腹部检查结果​​

　　脊柱四肢：​​左上肢轻度水肿(+),肌力V级​​

　　​神经系统:​​​​​未查​​​四肢肌张力：　​​，​四肢肌力：​​​　,肢体瘫痪：​　​，腹壁反射正常引出​​​，​肱二头肌腱反射：双侧正常引出​​，肱三头肌腱反射：双侧正常引出，​​膝腱反射：双侧膝腿反射正常引出​​，跟腱反射：双侧正常引出​​，Babinski氏征：阴性​​，Haffmann氏征：阴性​​，Oppenhe氏征：阴性​​，Lesegue氏征：阴性​​，Gordon氏征：阴性​​，Kernig氏征：阴性​​，​踝阵挛：阴性​​，髌阵挛：阴性​​　　​​​

　　​肛门直肠：​​未查​​​​肛门指诊检查结果描述​

​　　外生殖器：​​​​未查​​​​​外生殖器检查结果描述​

​专 科 检 查​

  ​​ctrl+/ 唤醒AI​

​辅 助 检 查​

  ​​(本院2024-04-19):血常规:Hb 118 g/L,WBC 6.8×109/L,PLT 245×109/L;肝肾功能正常;cTnI、CK-MB、NT-proBNP正常;心电图无异常;胸片示术后改变;CEA 8.4 ng/mL↑,CA15-3 42 U/mL↑。​​