​2025-02-28 18:10　　　　　　　　　首次病程记录
　　患者​​张*三​，​​女​，​​45岁​，因​​​主诉​于​​2024-01-03 16:30​​​​入院方式​收入院。

　　​一、病例特点：

​

　　​1.患者基本情况：​​患者女，反复咳嗽咳痰20年，胸闷2年余，加重5天入院。​​​

　　​2.现病史要点：​​患者于1996年起，每年春季出现皮肤瘙痒，红疹伴有咳嗽。给予扑尔敏口服治疗好转。每年冬季转冷后，间断出现咳嗽，气急伴胸闷。给予沙丁胺醇气雾剂病情好转。每年发作1-2次，严重时于外院门诊输液治疗（具体用药不详）。于2014年起，每次发作时病情时间延长，并伴有、胸闷、下肢浮肿。自行复用氨茶碱片2片，3次/天。5天前因“感冒”，上述症状加重。今日来我，门诊以“支气管哮喘”收入我科。患者自发病以来神志清晰，精神一般，饮食如常，体重无明显改变。​​​

　　​3.既往史要点：​​平日健康状况：​​一般​，疾病史：​​无​​​。传染病史：​​无​。预防接种史：​​​无​​​​。无糖尿病、高血压病史。​​​

​​　　​4.体格检查：​​​一般情况：​​发育正常，营养中等，表情自如，查体合作，正力型体型，步态正常，自动体位，神志清楚。​　　​​​​皮肤黏膜:​​​色泽正常​​。　　​淋巴结:​​浅表淋巴结无肿大​​。​​　　头部及其器官:​​​​​眼：​瞳孔等圆等大​​，瞳孔对光反射灵敏。​​耳:​乳突无压痛。​鼻:​　无鼻塞，无异常分泌物​​，鼻翼无扇动，副鼻窦无压痛，​口：​​​唇正常，​​​​舌正常，无龋齿，扁桃体正常，​咽部正常​​​​。　　​​颈部:​​无颈项强直，颈动脉正常，​​无浅静脉怒张，气管正中，​​甲状腺正常​​​。　　​　　胸部:​​​视诊：​胸廓对称​​，呼吸运动正常，乳房正常​。触诊:​语颤正常。​叩诊：​双肺叩诊正常清音。​听诊：​呼吸音清晰。​​​　　​心脏：​​​视诊：​心尖搏动位置位于第五肋骨间隙左锁骨中线内0.5cm。​​触诊：​心尖搏动正常​​。​叩诊：​心脏相对浊音界正常。​听诊：​无心包摩擦音，心率：​​​次/分，心律整齐​​，无心脏杂音。​​​   ​腹部:​​​视诊：​腹部平坦对称，无腹壁静脉曲张。​​触诊：​腹软，全腹无压痛​​，无反跳痛​​，未扪及​腹部包块​​，肝脏未触及​​，胆囊未触及，Murphy征阴性​​，脾脏未触及，肾脏未触及。​​叩诊：​移动性浊音阴性​​，​双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常​​，无气过水声​​，无血管杂音。 ​​​　　脊柱四肢：​​脊柱外形正常​​，棘突无压痛，四肢未见异常，活动无受限，四肢​​各关节未见异常，活动无受限。​​​　　​神经系统:​​​​​未查​​​四肢肌张力：　​​，​四肢肌力：​​​　,肢体瘫痪：​　​，腹壁反射正常引出​​​，​肱二头肌腱反射：双侧正常引出​​，肱三头肌腱反射：双侧正常引出，​​膝腱反射：双侧膝腿反射正常引出​​，跟腱反射：双侧正常引出​​，Babinski氏征：阴性​​，Haffmann氏征：阴性​​，Oppenhe氏征：阴性​​，Lesegue氏征：阴性​​，Gordon氏征：阴性​​，Kernig氏征：阴性​​，​踝阵挛：阴性​​，髌阵挛：阴性​​　　​​​　　​肛门直肠：​​未查​​​​​　主诉：​​​头疼​主诉：​​​头疼​主诉：​​​头疼​　外生殖器：​​​​未查​​，​​​​专科检查：无​​

　　​5.辅助检查：​​​WBC：5.99*10^9/L​​​

　　​​二、初步诊断：​​支气管哮喘，睡眠障碍​​​​​

　　​三、诊断依据：​​反复咳嗽咳痰20年，胸闷2年余，加重5天入院。过敏体质。季节变化病情明显变化。两肺叩诊清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音。​​​

　　​四、鉴别诊断：​​无需鉴别​​​​

　　​五、诊疗计划：​

　　​​1、行相关化验检查，完善血常规、尿常1、心梗2、慢阻肺3、物理伤害规、胸部x线等。2、给予低流量间断給氧。3、抗炎、止咳、平喘。4、必要时强心利尿剂，注意治疗过程中电解质紊乱及酸解失衡。5、营养及对症治疗。6、请上级医师指导治疗。已将病情及治疗计划告知患者及家属，患者及家属表示理解。​​​

　　​六、病情评估：​​​结合病例特点、诊疗方案、医患沟通情况等等进行的综合风险评估。​

​​　　　　　　　　　　　　　　　　　上级医师签名：​​​上级医师签名​　医师签名：​​医师签名​