​2025-02-28 18:10　　　　　　　　　首次病程记录
　　患者​​赵**​​，​​男​​，​​85岁​，因​​​主诉​于​​2024-01-03 16:30​​​​入院方式​收入院。

　　​一、病例特点：

​

　　​1.患者基本情况：​​患者有2型糖尿病病史25年，高血压25年，冠心病15年。近期出现咳嗽、咳痰症状持续3周，并伴有咳血。​​​

　　​2.现病史要点：​​​现病史​​

　　​3.既往史要点：​​​既往史​​

​​　　​4.体格检查：​​​​体格检查​，​​​​​专科检查​

　　​5.辅助检查：​​​辅助检查结果​​

　　​​二、初步诊断：​​1. 2型糖尿病2. 高血压3. 冠心病4. 急性支气管炎？5. 肺部感染？​​​​​

　　​三、诊断依据：​​1. 患者有明确的2型糖尿病和高血压病史。2. 患者有长期的冠心病病史。3. 近期出现咳嗽、咳痰并伴有咳血，考虑急性支气管炎或肺部感染的可能性。​​​

　　​四、鉴别诊断：​​1. 急性支气管炎2. 肺部感染3. 肺结核4. 支气管扩张5. 肺癌​​​

　　​五、诊疗计划：​

　　​​1. 完善血糖、血压监测。2. 行胸部X线检查，以明确肺部情况。3. 根据检查结果，必要时使用抗生素治疗。4. 给予对症支持治疗，如止咳化痰药物。5. 心电图及心脏彩超检查，评估冠心病情况。6. 定期随访，调整治疗方案。​​​

　　​六、病情评估：​​​结合病例特点、诊疗方案、医患沟通情况等等进行的综合风险评估。​

​​　　　　　　　　　　　　　　　　　上级医师签名：​​​上级医师签名​　医师签名：​​医师签名​