医疗机构名称 | |||
| 会诊记录 | |||
| 姓名:姓名 | 科室：病区名称(科室名称) | 床位号：床位号 | 住院号：住院号 |
| 姓名： | 姓名 | 性别： | 性别 | 年龄： | 年龄 |
| 科室： | 科室名称 | 床号： | 床位号 | 住院号： | 住院号 |
| 入院时间 | |
| 目前诊断： | 初步诊断_西医诊断名称 |
| 会诊类别 | 会诊类型 | 邀请会诊科室 | 会诊申请科室 |
| 邀请会诊时间： |
| 患者病情摘要：简要病情诊疗过程描述 |
| 会诊目的： | 会诊目的 |
| 申请医师（签名）： | 会诊医师签名 | 上级医师（签名）： | 上级医师签名 |
| 请外院会诊/多学科会诊医教科签名： |
| 会诊意见（会诊结论）：会诊意见 |
| 会诊科室：会诊科室名称 | 会诊医师签名：会诊医师签名 | 会诊医师职称： |
| 院外会诊医师所在医疗机构名称：会诊医师所在医疗机构名称 |
多学科会诊参加会诊人员： 多学科会诊主持人：主持人姓名 记录者：记录人员签名 |
| 急会诊到达时间： | 记录时间： |
医师签名：医师签名
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