​​​医疗机构名称​

​死亡病例讨论记录
姓名:​​姓名​科室:​​​​病区名称​(​​科室名称​)床位号:​​床位号​住院号:​​住院号​

死亡病例讨论记录

讨论日期:​​​

主持人:​​主持人姓名​

参加人员​:​​参加讨论人员名单​

直接死亡原因:​​直接死亡原因名称​

讨论意见:​​死亡讨论记录​​​主持人总结意见​
                                          ​​医师签名​
第 页